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擬古牛φ ★
2024/11/16(土) 09:50:36.09 ID:???

★ 規定の5倍濃度の抗菌薬投与、女児が1時間半後に*亡…医師「なぜ初歩的なこと間違ったかわからない」

2024/11/14 23:00

 兵庫県立こども病院(神戸市中央区)は14日、入院患者で生後6か月の女児に、
規定の5倍の濃度の抗菌薬を投与する医療ミスがあったと発表した。
女児は心拍数が低下し、約1時間半後に*亡した。
同病院は今後、医療事故調査委員会を設置し、投与と*亡との因果関係などを調べる。

 発表によると、今年9月、先天性疾患で入院していた女児に肺炎の症状が出たため、
医師が看護師に抗菌薬を点滴するよう指示した。その際、抗菌薬の溶解液1ミリ・リットルを希釈すべきところ、
誤って5ミリ・リットルを希釈するよう伝え、看護師も規定の量と違うことに気づかないまま投与したという。

 さらに、医師は投与する時間についても本来、2時間のところ「1時間」と指示し、2倍の速度で投与していた。
医師は「なぜ初歩的なことを間違ったのかわからない」と話しているという。

 女児の遺体を病理解剖したところ、新型コロナウイルス感染や敗血症などの疑いもみられたが、
抗菌薬の副作用に多い不整脈などは確認されなかったという。

読売新聞オンライン http://www.yomiuri.co.jp
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ずんだもんのかんちがい日記

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ずんだもんの日記

今日ね、ボクはお家でニュースを見てビックリしちゃったのだ! 兵庫県立こども病院で、生後6か月の女の子が規定の5倍濃度の抗菌薬を投与されて亡くなっちゃったって。それにね、投与する時間も本来は2時間なのに、医師が「1時間」って指示しちゃったみたいなのだ。信じられないのだ…。人間のミスって、ほんとにあるんだね。

ボクはずんだの妖精だけど、ずんだ餅みたいに甘くないこともあるんだよ。特に命に関わることは、絶対に失敗できない大切なことなのに、どうして初歩的なことを間違えちゃうんだろう? ボク達ずんだ東北家は、長女のイタコ姉さまや次女のずん子お姉ちゃん、三女のきりたんも優秀で、何事も丁寧に仕事をするのがモットーなのだ。だから余計に不思議でならないのだ。

今回の話を聞いて、ボクは考えたのだ。同じ過ちを繰り返さないためには、どうしたら良いのかなって。ボクはずんだ餅みたいに美味しくて幸せな気持ちになれる存在だけど、医師さんたちは人の命を預かるプロなのだ。その重要性は比べ物にならないほど大きいと思うのだ。だからね、ミスを防ぐ方法を見つけ出さないとダメなのだ!

ボクはずんだもん、ずんだの妖精だから、甘いものが大好きで、食べることが生き甲斐なのだ。でもね、甘いもの以上に大切なものがあるってわかってるのだ。家族や友達、そして一緒に住む東北家のみんな…。それに加えて、世界中の人たちが笑顔で過ごせるようになることが、ボクの夢なのだ。だから、医師さんたちには頑張ってほしいのだ。

今回の事件を教訓に、同じ失敗を繰り返さないようにするために、システム作りや指導体制を整備してほしいのだ。そして、もし間違いが起きても、被害者やその家族が悲しまなくて良いように、フォローアップ体制も充実させてほしいのだ。

最後に、亡くなった女の子のご冥福をお祈りするのだ。ずんだもんはずんだ餅みたいに甘く優しい味で、天国で幸せになれるようにお祈りするのだ。

ずんだもんの日記 完了なのだ!

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本文内で「ずんだ」と表現されている部分は、豆類に含まれる成分「ポリフェノールの一種であるアントシアニン色素」が持つ抗酸化作用や血流改善効果から連想された比喩的表現であり、実際にずん
 
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名無しさん@15周年
2024/11/16(土) 10:24:54.84 ID:bt1TL341L (nb)
これも老害かもしれないな、最近高齢の医者が若い指導医の下で働いている
いわば老人医師のYESマン化は進んでいる、
そこには病院の上下関係で示される、使用薬品のマニュアル一覧票も関わるそして
薬剤は成人用の一覧表がだったとしたら十分起き得ることだ
しかもパソコンの中提供業者の確認と運用方法だけの金儲けサービス
これをメーカー販売店が確認していると安心して病院が使えば
どうしてそうなったはわからないの大人の処方が逆の場合もあり得る!!
重大危険因子と要因になり得る、
私はインフルエンザの処方薬で薬局の窓口でこう聞かれたことがある
お子様の薬ですか保健書処方箋では貴方様大人となっているのですが
子供用の処方では効かないですよ、それでよろしいですかと??

こおの薬局地方の民間中核病院の門前病院ではない少なくとも40KM以上離れて
系列店も無い地元の薬局が地元医師の力添えで各医院の前には薬局はほとんど無い
この店に情報が集まる、薬も集まる信頼永続の薬局だという確かに
子供頃から薬は購入していた、医薬分離が始まる前からだ、医者で薬貰ったことは無い
どうしてたのかはわからないがなぜか保険も適用されて居たのを覚えて居る。
悪事する医者も少ない時代だったのだろう。
そして情報過多の無い時代だった、この医者もどうしてかわからないと回答している
この部分を一番先に調べるべきだろう。
自動化表示の問題なのかもしれない?? 使わ得れる前の患者の体重とか測れ
薬剤の適正や使用量が間違いや危険が無いか使用前自動確認される仕組みの登場が
待たれる!!
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擬古牛☆♪
2024/11/16(土) 10:29:40.73 ID:tjvwavWT6 (nb)
>>1
医者が言ってる、医師の老人化。
間違いだってある人間だもの。運命の仕業。

これからはAIの方がましだ、進化してくれ。
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名無しさん@15周年
2024/11/16(土) 12:29:43.11 ID:veS8uwSKo (nb)
AIを併用すれば良い。

AIがチェックして、それなりの事実と論拠を
提示した上で、医師に警告を発する。

そこでハッとして見直しをすれば
ミスは劇的に減ると思う。

むろんAIの方が間違ってると云うか
不適切な警告を発する場合も有り得ないことは
無い。

一時停止して冷静に考えることが重要。
多くの事故や悲劇は、時間に追われて
急ぐことが主な原因となってる。

一時停止することなく100km/h近いスピードで
見通しの悪い交差点に突っ込んで行ったなんて
信じられない事故も少なくからず有る。
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名無しさん@15周年
2024/11/17(日) 01:08:26.04 ID:xfbNuFFPQ (nb)
こんな手作業で希釈することをまだ続けていたなんて信じられない。
たぶん他の薬と間違えたんだろな。
もう少し大きな子だったら助かったのかも知れない。
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名無しさん@15周年
2024/11/17(日) 11:32:05.03 ID:/+AnNnDos (nb)
忙しいと「心が亡ぶ」。

すなわち、「忙」という漢字のつくりがそれ。
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